Master Sample ・ 症例報告

ICU症例報告の
テンプレート

20分 ─ Problem List・薬剤・人工呼吸器設定を追加

利益相反（COI）開示

COI DISCLOSURE

{{利益相反の有無・企業名・関係を確認して記入する}}

項目内容
発表者名{{氏名}}筆頭発表者
開示期間{{開始年月}}〜{{終了年月}}
確認日{{確認日}}
共同発表者{{氏名2}}：開示事項なし／{{氏名3}}：開示事項なし

症例提示（Patient Information）

年齢・性別

{{年齢}}歳　男児／女児

主訴

{{主訴を1文で記載}}

来院経緯

{{受診までの経過を1〜2文で}}

同意・匿名化

{{同意取得状況・匿名化の確認結果を記入}}

氏名・生年月日・ID・施設が特定できる日付は書かない

既往歴・家族歴・内服歴

既往歴

疾患名と時期を記載

例：{{疾患名}}（{{時期}}）

家族歴

血縁関係と疾患名を記載

例：{{続柄}}に{{疾患名}}

血縁者に無ければ「特記なし」と明記する（空欄にしない）

内服・予防接種

薬剤名と接種歴を記載

例：{{薬剤名}} 内服中

内服中の薬が無ければ「特記なし」と明記する（空欄にしない）

アレルギー

薬剤・食物を記載

無ければ「特記なし」と明記する（空欄にしない）

{{記載日}}時点の情報。問診で確認できた範囲を記載する。

現病歴と経過（Timeline）

投与期間 イベント発生日
発症 前医受診 当院受診 診断確定 退院
治療A
治療B
第1病日 第3病日 第5病日 第7病日 第10病日

実線の帯＝投与期間、点線の縦線＝各イベントの発生日。検査値の推移を重ねる場合は、この下に同じ横軸（病日）のグラフを置く。

入室時の臨床所見（Clinical Findings）

体温{{値}}℃
脈拍{{値}}回/分
血圧{{値}}/{{値}}mmHg
呼吸{{値}}回/分
SpO2{{値}}%（室内気）
全身意識・活気・顔色・脱水の有無
頭頸部咽頭・眼瞼結膜・項部硬直の有無
胸部呼吸音・心音・心雑音の有無
腹部平坦/膨隆、軟/硬、圧痛・腫瘤・肝脾腫の有無
皮膚発疹・出血斑・末梢冷感の有無
神経麻痺・反射・髄膜刺激徴候の有無

陰性所見も鑑別に効くものは「なし」と明記する。書かないと見ていないのか所見が無いのか区別できない。

検査所見

LAB RESULTS / REFERENCE RANGE
項目検査値基準範囲
グループ見出し（例：血算）
項目1{{値}} /μLH基準範囲
項目2{{値}} g/dL基準範囲
グループ見出し（例：生化学）
項目3{{値}} 万/μLL基準範囲

H = 基準値より高い ／ L = 基準値より低い（丸の塗り・輪郭で区別。色だけに頼らない）。基準範囲内の項目には印を付けない。

画像所見

画像を差し替える

1 2
モダリティ撮影方法を記載（CT/MRI/エコー等）
撮影日{{YYYY}}/{{MM}}/{{DD}}
  • 1所見1を記載
  • 2所見2を記載

実際の画像に差し替える前提。所見は2〜3項目までにし、番号は画像上の位置と対応させる。実在しない患者画像・確認していない所見は書かない。

Problem List

Active Problems

{{問題1を1行で}}

第{{病日}}病日〜

{{問題2を1行で}}

第{{病日}}病日〜

{{問題3を1行で}}

第{{病日}}病日〜

{{問題4を1行で}}

第{{病日}}病日〜

Inactive / Past Problems

{{既往1を1行で}}

{{時期}}・{{現状}}

{{既往2を1行で}}

{{時期}}・{{現状}}

{{既往3を1行で}}

{{時期}}・{{現状}}

{{確認日}}時点の一覧。新規の問題が生じた時点で追記する

鑑別診断

疾患候補支持する所見否定する所見判定根拠
疾患候補1 支持所見 否定所見 p.{{値}}
疾患候補2 支持所見 否定所見 p.{{値}}
疾患候補3 支持所見 否定所見 p.{{値}}
確定・最有力 支持所見 なし p.{{値}}

候補は2〜4疾患。否定所見が無い場合も「なし」と明記し、空欄のまま出さない。判定根拠は所見・検査結果の記載ページに置き換える。

確定診断と治療方針

確定診断

  • 診断名
  • 決め手になった所見・検査
  • 鑑別を除外した根拠

治療方針

  • 初期治療と用量
  • 観察する項目と頻度
  • エスカレーション基準

薬剤投与タイムライン

薬剤A
薬剤B
薬剤C
輸液
頓用薬
群1→群2 切替
群1 群2（変更後） 輸液

バーの長さは見本。実際の開始日・投与期間の比率に置き換える。

人工呼吸器設定の経時変化

項目第1病日第2病日第3病日第5病日
{{設定・検査項目1（単位）}}{{値}}{{値}}{{値}}{{値}}
{{項目2（単位）}}{{値}}{{値}}{{値}}{{値}}
{{項目3（単位）}}{{値}}{{値}}{{値}}{{値}}
{{指標（P/F比 等）}}{{値}}{{値}}{{値}}{{値}}

単位は項目名に添える。変曲点になった行だけ強調する（強調は1枚1点）。

臨床経過

線＝体温 バー＝薬剤投与 点＝イベント種別
Day 1
Day 3
Day 7
Day 14
体温 (℃)
38.5℃ 36.5℃ 解熱の目安 37.5℃
薬剤
薬剤A
AMPC高用量
薬剤B
解熱薬 頓用
イベント
Day1 イベント
Day3 イベント

体温の線・Day表記・薬剤バーの区間（投与日数の比率）・イベントは作例。実測値と投与日に置き換える。

転帰

  • 転帰: 第◯病日に◯◯。退院時の状態を書く
  • フォロー: 外来での経過と期間
  • 合併症: 有無。無ければ「認めなかった」と書く

文献的考察

  • 同様の報告が何例あるか（検索した範囲を明記する）
  • 本例が既報と違う点はどこか
  • 既報で推奨されている対応と、本例での判断の差

引用は原典を確認してから載せる。記憶で書かない。

患者・家族の視点（Patient Perspective）

{{患者・家族の言葉をそのまま記入。要約しない}}

（本人／保護者）

治療への感じ方

{{治療について本人がどう感じていたかを記入}}

説明の分かりにくさ

{{説明のどこが分かりにくかったかを記入}}

次に伝えたいこと

{{次に同じ状況の人に伝えたいことを記入}}

Clinical Pearl を1文で。
集中治療の判断で効いたことを書く。

同意と倫理（Informed Consent）

CARE声明 item 13・倫理開示

同意取得

{{同意の取得状況・対象・方法・日付を記入}}

匿名化

氏名・生年月日・ID・施設が特定できる日付は記載しない

画像

顔貌・体表の写真は個人が識別できない処理を行う

倫理審査

施設の規定に従う（{{要否と番号を記入}}）

参考文献

REFERENCES

  1. 01

    著者 et al. Journal. 年;巻(号):ページ・論文番号.

  2. 02

    著者 et al. Journal. 年;巻(号):ページ・論文番号.

  3. 03

    著者 et al. Journal. 年;巻(号):ページ・論文番号.

  4. 04

    著者 et al. Journal. 年;巻(号):ページ・論文番号.

  5. 05

    著者 et al. Journal. 年;巻(号):ページ・論文番号.

  6. 06

    著者 et al. Journal. 年;巻(号):ページ・論文番号.

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